1410 AM Libre - 11/08/04

Enfermedades emergentes o sociedades no sustentables?

Hace un año que Francia vivió una de las tragedias sanitarias mas graves de su historia reciente. En apenas tres semanas fallecieron mas de 15 000 personas por problemas vinculados a las altas temperaturas del verano.

Fallaron todos los sistemas de alerta sanitaria y las personas mayores, solas, las mas pobres, fueron completamente olvidadas por el resto de la sociedad.

Fue una catástrofe mayor para este país. En tres semanas se dobló el número de muertos que producen los accidentes automovilísticos durante un año.

Después hubo cruces de responsabilidades, renuncias, denuncias, juicios, peritajes técnicos, pero lo irreparable ya se había producido. Como siempre sucede en estos casos, no hubo responsables directos. Del punto de vista técnico se identificaron las fallas del sistema sanitario, sin embargo todo la sociedad se encontraba cuestionada por esta tragedia. Uno de los sistemas sociales mas desarrollados del mundo olvidaba a los mas débiles. Pero sobretodo la gente se había olvidado de la solidaridad. Una luz roja se había encendido en el tablero de la gestión social.

Todo indica que en el mes de agosto pasado se sumaron una serie de situaciones casi invisibles para los sistemas de alerta sanitarios, demasiado lentos para detectar estas emergencias fulgurantes, adonde no hay ningún germen infeccioso, ninguna epidemia conocida, simplemente el calor.

Este año se implemento en Francia un plan nacional de alerta contra los riesgos del calor, en cuatro etapas, que se activa cuando las temperaturas diurnas permanecen demasiado elevadas pero sobretodo cuando no disminuyen durante la noche. Desde el 1° de junio se puso en vigor en la zona de Lyon el primer nivel del plan de seguridad, llamado de vigilancia y ayer se paso al segundo nivel, el de alerta, que moviliza los servicios públicos sanitarios y sociales. El tercer nivel prevé la intervención y el cuarto de movilización general es activado por el primer ministro. La temperatura que determina la activación de los sistemas de emergencia varía según los departamentos ya que la sensibilidad al calor de las personas no es en todos lados la misma. En Paris la alerta se pone en marcha con temperaturas diurnas de 31° y de 21° en la noche. Sin embargo en Marsella las temperaturas de alerta son de 34 y 22°, mientras que en Toulouse son de 38° y 21°.

Para la mayoría de la población mundial el calor no es la principal amenaza para su salud sino las enfermedades infecciosas y parasitarias.

Desde hace varios años los informes de los organismos especializados muestran  que la situación sanitaria mundial no mejora  y que en el caso de las enfermedades infecciosas la situación se agravó para una gran parte de la población mundial.

En los últimos 20 años se han descubierto más de 30 gérmenes productores de nuevas enfermedades.  Dentro de este grupo de enfermedades, llamadas emergentes se incluyen, entre otros al agente causal del SIDA, el VIH, la fiebre hemorrágica producida por el virus Ebola, nuevas formas del cólera, la enfermedad de los legionarios o  la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, que se considera asociada con la encefalopatía espongiforme bovina.

Junto con las enfermedades emergentes aparecen otras, que se encontraban controladas o se consideraban desaparecidas, son las llamadas enfermedades reemergentes que vuelven a constituir una amenaza sanitaria y que frecuentemente reaparecen en forma de epidemia. La tuberculosis es un ejemplo de enfermedad reemergente, en parte debido a la asociación con el VIH; el cólera es también re emergente en el continente americano, donde no se registraban casos desde hacía más de 100 años; la peste en la India y Perú; el dengue que se ha extendido a la mayoría de los países de América Latina. Pero también hay enfermedades que se previenen con vacunas, como la difteria y la poliomielitis, que vuelven a afectar a países en los que habían desaparecido. Y re emergen por disminución de las vacunaciones,  por deficiencias técnicas, por graves problemas económicos u otros del orden social.

La aparición de estas enfermedades emergentes o re emergentes y el mal uso de los antibióticos, aumentó la resistencia de las bacterias ya que sus propios mecanismos de adaptación evolucionan mas rápido que el interés comercial de las empresas farmacéuticas por desarrollar nuevas formas de antibióticos.

Pero también la emergencia o reemergencia de estas enfermedades está influenciada por el deterioro de la infraestructura de la salud pública, los cambios demográficos, el crecimiento de la edad de la población, los cambios de conducta social; las alteraciones ecológicas o sociales como la deforestación, los desplazamientos de personas y el transporte de mercancías. Los microbios se trasladan con los migrantes, los turistas, las mercancías. Ese es el caso de la enfermedad de Chagas, solamente conocida en América Latina y que recientemente aparece en EEUU y Canadá con los inmigrantes del sur.

La opinión pública nacional se encuentra aun preocupada y alerta por la emergencia de infecciones producidas por una bacteria muy conocida en el mundo entero, el estafilococo dorado, que causó infecciones graves y decesos en personas infectadas con un mutante de esa bacteria que la vuelve resistente a un antibiótico, la meticilina.

El estafilococo dorado se encuentra sin producir ninguna enfermedad en mas del 20% de las personas sanas. Cuando esta bacteria producía una enfermedad los pacientes eran tratados con antibióticos adecuados los que resultaban muy eficaces. Sin embargo, la bacteria desarrolló un mecanismo de resistencia a esos antibióticos y esos mutantes bacterianos se difundieron rápidamente en el medio ambiente. Es así que el estafilococo meticilino resistente se transformó en el enemigo número uno de los hospitales y hoy representa un problema mayor para la salud pública en la mayor parte de los países del mundo. Pero además la bacteria, que al comienzo solo se la encontraba en el medio hospitalario, se difunde en la sociedad y acumula nuevos mecanismos de resistencia contra otros antibióticos que servían de referencia para el tratamiento de estas infecciones. También pudo observarse que el personal hospitalario puede ser un portador sano y que la mitad de esas personas se transformaron en reservorio permanente de la bacteria.

En los países europeos fue creado un sistema de vigilancia epidemiológica que permite identificar la evolución de estas infecciones. Esto permite observar que los países nórdicos están prácticamente libres de esa infección mientras que en los países latinos europeos los niveles son elevados. Los EEUU tienen una tasa de infección aun mas elevada que la de los países latinos. Canadá, su vecino fronterizo tiene una tasa de infección casi diez veces mas baja que los EEUU. Apenas aparecieron los primeros casos de infección en Europa, los países nórdicos instalaron una política de vigilancia y control asociada a un programa destinado a formar a los médicos y al personal hospitalario en el uso adecuado de los antibióticos.

Actualmente las infecciones con el estafilococo dorado meticilino resistente son un problema mundial y el balance mundial del año 2003 muestra la progresión de la enfermedad. Esta situación plantea una discusión vinculada a las políticas de prevención y tratamiento adonde surgen posiciones divergentes.  Sin embargo lo que resulta consensual es que la erradicación de la bacteria resistente es muy difícil, que las personas tratadas pueden continuar siendo portadores sanos hasta dos años después de la infección, que existen muy pocos estudios que muestren la relación costo/beneficio de la prevención, pero que siempre cuesta mas caro el tratamiento. Esta emergencia muestra también que es indispensable poner en marcha eficaces políticas de prevención y tratamiento coordinadas internacionalmente. Así como la formación del personal hospitalario en el uso racional de los antibióticos para evitar el surgimiento de otras resistencias bacterianas.

Las políticas de prevención y tratamiento de las enfermedades infecciosas no parecen haber tomado en consideración la dinámica de un mundo en mutación en donde no solamente se incrementaron las migraciones internacionales, el turismo, el transporte de mercancías sino que en la mayoría de los países en desarrollo el sistema de salud se encuentra en crisis.

Los habitantes de los países desarrollados reciben, en promedio, del estado entre 10 y 16 veces más inversión en salud que los de Latinoamérica y el Caribe. Los africanos a su vez reciben diez veces menos que los latinoamericanos. Claramente, es en los países adonde es mayor el impacto de las enfermedades que se amplifica la desigualdad entre ricos y pobres.

Pero además los estados latinoamericanos le asignan a la salud la mitad de la importancia que le otorgan los países mas ricos dentro del gasto publico. Hasta cuando se puede mantener esta injusticia y ese riesgo?

Pero además las enfermedades infecciosas no deben ser vistas exclusivamente desde la relación con la enfermedad sino desde una perspectiva medioambiental. Porque son las disfunciones sociales, culturales y medioambientales las primeras causas de la presión adaptativa y de las mutaciones de los agentes infecciosos.

Por eso las claves de la salud no están solamente en el sistema sanitario sino y sobretodo en comprender que las poblaciones humanas, animales y microbianas forman parte de la misma casa, del mismo planeta, de la misma biosfera evolutiva y en permanente adaptación.

El actual comportamiento económico, social y político permite prever el surgimiento de nuevas enfermedades, un riesgo permanente y desconocido.

Por eso es necesario cambiar la lectura de la realidad. Porque la realidad, que es compleja y evolutiva necesita ser observada, analizada, comprendida y modelizada. Y a partir de las informaciones obtenidas organizar la identificación, la prevención, la corrección de las dificultades.

Ese es el gran tema de la salud a analizar y resolver.  Identificar las razones que impiden, aun teniendo los recursos, resolver las dificultades. Es por esos caminos que habrá también que identificar y resolver las causas de la pobreza, de la desnutrición, del iletrismo, de la deserción escolar, y corregirlos, para reducir las enfermedades y mejorar la eficacia del sistema de salud.

Las sociedades en este proceso evolutivo se enfrentan a serias dificultades de seguridad, la seguridad sanitaria, social, económica, alimenticia y la mayoría de los problemas que enfrentamos en el mundo son el resultado de una organización económica y social que no es sustentable. No podemos mantener la única casa que tenemos y en la que vivimos con los métodos con los que analizamos la realidad y con los recursos que disponemos.

Einstein en 1945 dio un paso enorme para la comprensión de los problemas mundiales y en la evolución moral de las sociedades cuando declaró que la seguridad es indivisible, es decir que no es solo militar, como se pretendía en la época, sino social, sanitaria, alimentaria, educativa, cultural. Parecía que ingresábamos en una nueva era, sin embargo cada vez mas descubrimos que  aun nos queda casi todo por hacer.

 Desde Paris, Francia - Fernando Lema. http://www.fernandolema.com.ar